1. Tối ưu chế độ liều nhóm kháng sinh beta-lactam:
Đối với nhóm kháng sinh Beta-lactam, có 3 cách để tối ưu chỉ số T>MIC (thời gian duy trì nồng độ trên MIC): tăng liều, rút ngắn khoảng cách dùng thuốc hay tăng số lần dùng thuốc và kéo dài thời gian truyền. Khác với truyền ngắt quãng (hay truyền kinh điển) thường kéo dài khoảng 30-60 phút thì các chiến lược kéo dài thời gian truyền có thể bao gồm truyền liên tục hoặc truyền kéo dài (2-4 tiếng).
2. Lợi ích khi truyền kéo dài nhóm Beta-lactam:
Trên những bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng, bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng, bệnh nhân hồi sức tích cực, và những đối tượng bệnh nhân có dược động học thay đổi nhiều (người béo phì, người có tăng thanh thải thận CrCl>120ml/phút, bệnh nhân bỏng), đã có các nghiên cứu lớn chứng minh hiệu quả về mặt lâm sàng, lợi ích về giảm tỉ lệ tử vong, lợi ích về giảm thời gian nằm viện, giảm đề kháng thuốc và tăng độ an toàn khi truyền kéo dài beta-lactam.
2.1. Về lợi ích lâm sàng:
Trong một nghiên cứu phân tích gộp tại Singapore gồm 29 nghiên cứu trên 2206 bệnh nhân (18 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên RCTs và 11 nghiên cứu quan sát) so sánh giữa chế độ truyền kéo dài của piperacillin/tazobactam, cephalosporins và carbapenem so với chế độ truyền ngắn ngắt quãng (bolus) cho thấy rằng: truyền kéo dài nhóm beta-lactam làm giảm tỉ lệ tử vong 34% so với truyền ngắn truyền thống có ý nghĩa thống kê (p=0.0004), đồng thời truyền kéo dài làm tăng tỉ lệ cải thiện lâm sàng 12% so với truyền ngắn ngắt quãng (p=0,007).
Cũng tương tự như vậy, trong nghiên cứu gộp khác gồm 14 nghiên cứu trên 1229 bệnh nhân so sánh giữa truyền kéo dài piperacillin/tazobactam, carbapenem và truyền ngắn ngắt quãng cho thấy truyền kéo dài làm tăng tỉ lệ cải thiện lâm sàng là 13% và làm giảm tỉ lệ tử vong lên đến 41% so với truyền ngắt quãng.
2.2. Về lợi ích thời gian điều trị:
Truyền kéo dài beta-lactam làm giảm tổng số thời gian nằm viện và thời gian nằm tại ICU (đơn vị hồi sức tích cực) có ý nghĩa thống kê so với chế độ truyền ngắt quãng. Theo một nghiên cứu hồi cứu trên 553 bệnh nhân ICU cho thấy truyền kéo dài piperacillin/tazobactam làm giảm thời gian nằm viện và thời gian nằm tại ICU so với truyền ngắt quãng của piperacillin/tazobactam).Ngoài ra, lợi ích về dược động học, lợi BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẬU GIANG KHOA DƯỢC Số:01/TTT-DLS-KD CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh Phúc Hậu Giang, ngày 09 tháng 01 năm 2024 ích về chi phí thuốc điều trị, độ an toàn khi dùng kéo dài cũng được đề cập trong một số nghiên cứu.
Bảng Hướng Dẫn Gợi Ý Chế Độ Truyền Kéo Dài Một Số Beta-lactam
( Hiệp hội dược sĩ về các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 2022 )
|
Hoạt chất
|
CrCL(ml/phút)
|
Liều
|
Quãng đưa liều
|
Thời gian truyền
|
|
Piperacillin
|
>20 mL/phút
|
3.375g hoặc 4.5g
|
mỗi 8h
|
4h
|
|
≤20 mL/phút hoặc IHD hoặc PD
|
3.375g hoặc 4.5g
|
mỗi 12h
|
4h
|
|
CRRT
|
3.375g hoặc 4.5g
|
mỗi 8h
|
4h
|
|
Imipenem
|
>70 ml/phút
|
500mg hoặc 1g
|
mỗi 6h
|
3h
|
|
41-70 ml/phút
|
500mg hoặc 750mg
|
mỗi 8h
|
3h
|
|
21 – 40 ml/phút
|
250mg hoặc 500mg
|
mỗi 6h
|
3h
|
|
6 – 20 ml/phút hoặc IHD hoặc PD
|
250mg hoặc 500mg
|
mỗi 12h
|
3h
|
|
CRRT
|
500mg
|
mỗi 6h
|
3h
|
|
Meropenem
|
≥50 ml/phút
|
1g hoặc 2g
|
mỗi 8h
|
3h
|
|
25 – 49 ml/phút
|
1g hoặc 2g
|
mỗi 12h
|
3h
|
|
10 – 24 ml/phút
|
500mg hoặc 1g
|
mỗi 12h
|
3h
|
|
<10 ml/phút hoặc IHD
|
500mg hoặc 1g
|
mỗi 24h sau lọc
|
3h
|
|
CRRT
|
1g hoặc 2g
|
mỗi 12h
|
3h
|
|
Ceftazidime
|
>50 ml/phút
|
2.5g
|
mỗi 8h
|
2-3h
|
|
31-50 ml/phút
|
1.25g
|
mỗi 8h
|
2-3h
|
|
16-30 ml/phút
|
0.94g
|
mỗi 12h
|
2-3h
|
|
6-15 ml/phút
|
0.94g
|
mỗi 24h
|
2-3h
|
|
|
<5 ml/phút hoặc IHD
|
0.94g
|
mỗi 48h sau lọc
|
2-3h
|
|
CRRT
|
1.25g
|
mỗi 8h
|
2-3h
|
3. Một số trở ngại khi sử dụng chế độ truyền kéo dài nhóm beta-lactam:
Có 3 vấn đề trở ngại khi sử dụng chế độ truyền kéo dài hoặc truyền liên tục bao gồm: trang thiết bị và nhân lực, tính tương hợp của thuốc và tính ổn định của thuốc.
3.1 . Thứ nhất về trang thiết bị và nhân lực, khi sử dụng chế độ truyền kéo dài đòi hỏi phải có bơm tiêm điện, đây là vấn đề khi bệnh nhân có ít đường truyền mà có ít điều dưỡng để theo dõi. Bên cạnh đó, tính an toàn khi một số nguy cơ khi lưu quá lâu catheter tĩnh mạch và đặc biệt cần lưu ý không nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chỉ vì một mục đích là truyền kéo dài, nên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.
3.2 . Thứ hai, về tính tương kỵ, việc truyền một thuốc khác vào cùng đường truyền đang truyền kéo dài beta-lactam là một vấn đề cần phải lưu ý.
3.3 . Thứ ba, về tính ổn định thuốc. Thực tế, không phải thuốc nào cũng có thể truyền kéo dài được, vì yếu tố về độ ổn định của thuốc ảnh hưởng và cũng quyết định một phần đến thời gian truyền. Lưu ý, độ ổn định của thuốc sẽ phụ thuộc vào 3 yếu tố: dung môi pha thuốc, nhiệt độ và nồng độ pha thuốc đạt được. Lúc cần thiết có thể tra cứu tham khảo trên trang web Stabilis 4.0 hoặc tờ thông tin sản phẩm. Cụ thể, trên tờ thông tin sản phẩm của Meropenem khi pha meropenem vào dung dịch NaCl 0,9% được nồng độ 50mg/ml thì có thể ổn định thuốc 3 tiếng ở nhiệt độ phòng (150C - 250C) và lên đến 8 tiếng ở nhiệt độ lạnh (20C -8 0C).
Tài liệu tham khảo:
1. Uptodate (2022): “Prolonged infusions of beta-lactam antibiotics”.
2. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
3. Bộ Y tế (2022), Dược thư quốc gia Việt Nam.
4. Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất.