Theo Điều 18 và các quy định liên quan trong Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục đủ 5 năm trở lên, nếu có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng BHYT cho các lần KCB còn lại trong năm đó.

Một số điểm cụ thể cần lưu ý:

- Thời gian tham gia liên tục được tính từ ngày 01 của tháng đầu tiên ghi trên thẻ BHYT và không gián đoạn quá 90 ngày (tương đương 3 tháng).

- Người có quyền lợi này phải KCB đúng tuyến, đồng thời cung cấp đầy đủ giấy tờ chứng minh quá trình tham gia BHYT và mức đồng chi trả lũy kế trong năm.

- Trường hợp đặc biệt (như đi công tác, học tập hoặc lao động ở nước ngoài), nếu đáp ứng các điều kiện quy định, vẫn được tính là tham gia liên tục.

Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm xác nhận số tiền người bệnh đã cùng chi trả trong năm có vượt mức 6 tháng lương cơ sở hay không.

Người bệnh cần:

Cung cấp hóa đơn, chứng từ thanh toán, thẻ BHYT còn hiệu lực và các thông tin liên quan đến quá trình KCB.

Truy cập cổng dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc liên hệ trực tiếp cơ sở KCB để tra cứu thông tin về quyền lợi miễn cùng chi trả.

Trước đây, Điều 22 Luật BHYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng đã đề cập đến quyền lợi miễn đồng chi trả sau 5 năm tham gia liên tục.

4. Quy định về thanh toán chi phí y tế cho tổ chức, trường học ngoài công lập

Theo Điều 63 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, từ năm 2025, các cơ sở giáo dục, giáo dục nghề nghiệp, tổ chức, doanh nghiệp – kể cả ngoài công lập – sẽ được quỹ BHYT hỗ trợ kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, nếu đáp ứng đủ các điều kiện:

- Có nhân sự chuyên trách hoặc kiêm nhiệm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

- Có phòng y tế hoặc khu vực làm việc riêng để phục vụ sơ cứu, xử trí ban đầu;

- Không đồng thời là cơ sở khám chữa bệnh đã ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.

Cũng theo quy định tại Điều 63, các khoản chi từ quỹ BHYT dành cho các cơ sở đáp ứng điều kiện bao gồm:

- Chi phí mua thuốc thiết yếu, vật tư y tế thông thường, thiết bị phục vụ sơ cấp cứu ban đầu;

- Chi phí mua sắm, sửa chữa thiết bị y tế thông thường phục vụ công tác y tế học đường;

- Tài liệu truyền thông phòng bệnh, phòng dịch;

- Một phần chi phí cho nhân lực làm công tác y tế và các trang thiết bị y tế cần thiết.

Các khoản chi này phải được lập kế hoạch hàng năm và thực hiện theo định mức, hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc chăm sóc sức khỏe ban đầu chỉ áp dụng phổ biến cho các cơ quan, đơn vị công lập. Các tổ chức ngoài công lập như trường tư, doanh nghiệp chưa được quy định rõ ràng về việc sử dụng quỹ BHYT.

5. Quy định về trường hợp được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Theo Điều 49 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, một số nội dung mới nổi bật bao gồm:

- Người ký hợp đồng phía cơ sở khám chữa bệnh phải là người đứng đầu hoặc người được ủy quyền bằng văn bản.

- Người ký hợp đồng phía BHXH là người đứng đầu cơ quan BHXH hoặc người được phân công, ủy quyền.

Hợp đồng có hiệu lực từ ngày được ký hoặc ngày được các bên thỏa thuận, thay vì phải chờ phê duyệt như một số trường hợp trước đây.

Tại khoản 4 Điều 49, nếu cơ sở khám chữa bệnh: Thay đổi tên gọi hoặc sáp nhập với đơn vị khác,… thì chỉ cần ký phụ lục hợp đồng điều chỉnh thông tin thay vì ký hợp đồng mới, nếu không làm thay đổi nội dung và điều kiện hợp đồng.

Tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc ký, sửa đổi, bổ sung hợp đồng BHYT chưa có hướng dẫn chi tiết, đặc biệt trong các trường hợp sáp nhập, đổi tên cơ sở khám chữa bệnh.

6. Xác thực dữ liệu khám chữa bệnh BHYT sẽ bắt buộc từ 01/01/2026